Termo de consentimento esclarecido e informado para ressonância magnética

O objetivo principal deste questionário é identificar breve histórico médico dos pacientes para que o exame seja exetudo com segurança. A ressonânica magnética é um exame com existência de um forte campo magnético, por isso certos objetos e condições clínicas podem interferir na qualidade do exame. Antes de entrar na sala de ressonância, o paciente deverá retirar TODOS os objetos metálicos, incluindo aparelhos auditivos, próteses dentárias, chaves, telefone celular, óculos, canetas, grampos de cabelo, relógios, jóias, bijuterias, piercings, clipes, moedas, ferramentas, vestimentas que contenham metais e também cartão de banco ou de crédito. Durante o exame, pode ser necessária a administração venosa do contraste GADOLÍNIO, que por não ser à base de iodo apresenta raras reações adversas. Embora as reações mais comuns sejam leves, existe uma possibilidade muito pequena de ocorrerem reações graves (como a fibrose nefrogênica sistêmica). A coleta destas informações é exclusivamente para uso médico, sendo vedada sua utilização para fins diferentes do citado aqui. Responda às perguntas abaixo com exatidão
TERMO DE CONSENTIMENTO

Declaro que as informações dadas são verdadeiras. Declaro saber que objetos ou dispositivos metálicos em meu corpo podem representar riscos para a minha segurança e/ou prejudicar a qualidade do exame. Estou orientado(a), ciente e esclarecido(a) sobre os riscos e possíveis complicações do exame de Ressonância Magnética.